Приложение 1. Заявление о предоставлении выписки из реестра

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги ""Предоставление сведений
из реестра муниципального имущества
города Челябинска"

                                                                    Форма

Председателю Комитета

по управлению имуществом

и земельным отношениям

города Челябинска

______________________________________

от ___________________________________

Ф.И.О.

______________________________________

документ, подтверждающий полномочия

действовать от имени заявителя (дата

выдачи, орган, выдавший документ)

заполняется в случае, если заявителем

выступает юридическое лицо

Почтовый адрес: ______________________

______________________________________

  ______________________________

Контактный телефон ___________________

                                          Ответ прошу:

                                          направить по указанному адресу,

                                          выдать на руки заявителю

                                          (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

Прошу предоставить выписку из  реестра  муниципального  имущества  города

Челябинска на___________________________________________________________,

(наименование  и   характеристики   объекта   муниципального   имущества,

позволяющие  однозначно  идентифицировать  объект  учета,   в   отношении

которого запрашиваются сведения)

расположенный по адресу:________________________________________________.

Мне   известно,   что   после   регистрации    настоящего   заявления для

предоставления муниципальной услуги "Предоставление сведений  из  реестра

муниципального имущества города Челябинска" в течение 10 дней мне выдадут

выписку из реестра муниципального имущества города Челябинска.

Я, _____________________________________________________________________,

со сроками подготовки  документов  по  результатам предоставления  услуги

ознакомлен(а) и в случае обращения мною в  МФЦ  за  получением  указанных

документов по истечении срока их выдачи к Администрации города  претензий

не имею. Согласие  на  обработку  и  предоставление  персональных  данных

прилагается.

__________________________    ______________________    _________________

       (ФИО)                        (подпись)                 (дата)

_________________________________________________________________________

(ФИО, должность специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений)

_________________________________________________________________________

    (подпись специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений,

                             дата и время приема)