Приложение 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату молочных продуктов детям второго года жизни на ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов
на оплату молочных продуктов детям второго года жизни"

                              Руководителю Управления социальной защиты

                              населения Златоустовского городского округа

                              от ________________________________________

                                             (матери, отца)

                              паспорт: серия _______ N __________________

                              кем выдан: ________________________________

                              ___________________________________________

                              дата выдачи: "___" "________________"___ г.

                              адрес: 4562 , г. Златоуст

                              ул. _______________ дом N ______ кв. N ____

                                 (указывается адрес по прописке, месту

                                             регистрации)

                              место фактического проживания:

                              ул. ______________________________________,

                              дом N ________, кв. N _______

                              второй родитель прописан по адресу:

                              г. __________________

                              ул. _____________ дом N ______, кв. N _____

                                 (указывается адрес по прописке, месту

                                             регистрации)

                              адрес электронной почты ___________________

                              ИНН заявителя, другого родителя

                              (усыновителя) ребенка _____________________

                              ___________________________________________

                              СНИЛС заявителя, другого родителя

                              (усыновителя) ребенка

                              ___________________________________________

                              телефон (с указанием кода) ________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  на   оплату   молочных

продуктов     детям     второго     года      жизни      на      ребенка:

____________________________________________________ "_____"_________ ___

    (фамилия, имя, отчество ребенка полностью,           (дата рождения

                 родившегося                                ребенка)

Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):

- с отцом (матерью) ребенка - в браке, брак расторгнут;

- в брак не  вступал  (а)  -  установление  отцовства,  являюсь  одинокой

матерью;

- являюсь опекуном ребенка (детей);

- отец (мать) ребенка - умер (а);

- отец ребенка (детей) - призван на военную службу;

- отец (мать)  ребенка  (детей)  -  отбывает  наказание  в  виде  лишения

свободы, находится в розыске;

- ребенок - инвалид.

- Пособие  ранее  назначалось  в  УСЗН  ЗГО,  не  назначалось  -  (нужное

подчеркнуть)

- Состав семьи, учитываемый при назначении компенсации расходов на оплату

молочных продуктов детям второго года жизни на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства
1			заявитель
2
3
4
5
6
7

                          Расписка-уведомление:

Заявление и документы от ________________________________________________

________ для назначения компенсации расходов на оплату молочных продуктов

детям второго года жизни приняты и зарегистрированы "_______"   "_______"

________ г. за N ________

Компенсация   расходов   на   оплату   молочных   продуктов   в   размере

"________________"  рублей  будет  выплачено  в  течение  1-1,5  месяцев.

"______" "_______" 20 г. инспектор _________ / _________/

Для назначения компенсации расходов на оплату  молочных  продуктов  детям

второго года жизни представляю следующие документы:

N п /п	Наименование и реквизиты документов	Количество листов
1	Паспорт заявителя - копии страниц: титульный лист, прописка, семейное положение)	1
2	Свидетельство о рождении ребенка - копия	1
3	Справка органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования, по месту проживания ребенка о постановке его в очередь на прием в государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, и об отсутствии на момент обращения за назначением и выплатой ежемесячного пособия свободных мест в ней, либо справка об отсутствии в населенных пунктах государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, либо справка врачебной комиссии медицинской организации о наличии у ребенка заболевания, которое препятствует посещению им указанных организаций.
4	Заключение (справка) о наличии ВИЧ-инфекции
5	Документы, выданные уполномоченными органами и организациями о регистрации заявителя и ребенка, на которого назначается ежемесячное пособие, а также других членов семьи заявителя по месту жительства (месту пребывания) на территории Челябинской области, подтверждающие их совместное проживание (свидетельство о регистрации по месту пребывания, акт обследования)
6	Копия акта органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (при обращении опекуна)
7	Свидетельство: о заключении (расторжении) брака, об установлении отцовства, о перемене имени (фамилии), об усыновлении (удочерении), о смерти - копии.
8	Свидетельство частного предпринимателя - копия
9	Сберкнижка или приходный ордер к пластиковой карте - копия	1
10	Документы, подтверждающие доход каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения заявителя, для определения среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение государственной услуги
	Справки о размере: всех видов заработной платы, пенсии, стипендии (кроме социальной), пособия по беременности и родам (ед. пособия беременной жене военнослужащего и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву), пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет (до 3-х лет), алиментов, получаемых на содержание несовершеннолетних детей либо соглашение об уплате алиментов. Декларация Индивидуального предпринимателя, подтверждающая доход за истекший квартал
11	Кассовые и товарные чеки на приобретение молочных продуктов
12	Документы, подтверждающие отсутствие доходов семьи:
	Трудовая книжка, содержащая сведения о последнем месте работы (в случае отсутствия трудовой книжки прилагается объяснительная, в которой указываются сведения о том, что он (она) нигде не работал (а) и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве ИП).
	Справка из государственного учреждения "Центр занятости населения г. Златоуста" о регистрации в качестве безработного.
	на детей одиноких матерей - справка Ф-25 органа записи актов гражданского состояния об основании внесения в запись акта о рождении ребенка сведений об отце.
	на детей-инвалидов - документ, подтверждающий факт установления инвалидности
	на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов - документ, содержащий сведения о том, что место нахождения разыскиваемого должника не установлено; о нахождении должника в ИК (отбывает наказание в виде лишения свободы, находится под стражей в качестве подозреваемого в совершении преступления)
	для детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - документ, содержащий сведения о призыве отца ребенка на военную службу.

Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения не  позднее  чем  в

десятидневный  срок  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих   изменение

размера компенсации или  прекращение  её  выплаты,  усыновление  ребенка,

лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, определение

ребенка на полное государственное обеспечение, изменение  доходов  семьи,

дающих право на получение компенсации, выезд за пределы  района  (города,

области) на постоянное место жительства, прекращение розыска  должника  и

другие обстоятельства, смерть ребенка, освобождение, отстранение  опекуна

от исполнения им своих обязанностей и др.)

Я  предупрежден  (а)  о  полной  материальной  ответственности  в  случае

представления недостоверных сведений о составе  семьи  и  размере  дохода

семьи.

Прошу перечислить пособие через: филиал  банка  ___________  на  счет  N:

_________________________   "______"__________________20    г.    подпись

заявителя __________/_________________/

Рег. N _____ от "________" ___________20 г.

Инспектор управления социальной защиты

населения Златоустовского городского округа ____________ /______________/

Вы обязаны: своевременно извещать Управление социальной защиты  населения

Златоустовского  городского  округа  о  наступлении  выше   перечисленных

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  компенсации  расходов  на

оплату молочных продуктов детям второго года жизни