Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о Порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы города Челябинска

В конкурсную комиссию по отбору  кандидатур  на  должность  Главы  города

Челябинска

от_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Гражданство _____________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                                  (указать почтовый индекс)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность ______________________

_________________________________________________________________________

  (серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, заменяющего

                           паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

 наименование органа и код подразделения, выдавшего паспорт или документ,

                      заменяющий паспорт гражданина)

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) _________________

Сведения о профессиональном образовании (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

  (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

Основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о наличии статуса депутата законодательного  (представительного)

органа государственной власти,  представительного  органа  муниципального

образования

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае если кандидат является депутатом законодательного

   (представительного) органа государственной власти, представительного

 органа муниципального образования (далее - депутат) и осуществляет свои

                    полномочия на непостоянной основе)

Сведения о судимости ____________________________________________________

     Если имелась или имеется судимость, указываются соответствующие

                             сведения, а если

_________________________________________________________________________

     судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или

                           погашения судимости

                                Заявление

     Прошу допустить меня к участию в конкурсе по  отбору  кандидатур  на

должность Главы города Челябинска.

     С условиями конкурса ознакомлен.

     Согласен   с   проведением    проверки    достоверности    сведений,

представленных мною.

     С проведением процедуры оформления допуска к работе  со  сведениями,

составляющими государственную и иную, охраняемую законом тайну, согласен.

     Обязуюсь  в   случае   моего   избрания   прекратить   деятельность,

несовместимую со статусом главы муниципального образования.

     К   заявлению   прилагаю:   (перечислить   прилагаемые    документы,

необходимые для участия в конкурсе).

<___>____________ 20___г.          ______________________________________

                                      (подпись) (расшифровка подписи)

* Заявление оформляется в рукописном виде