Приложение 2. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о Порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы города Челябинска

                                             В Челябинскую городскую Думу

                           Письменное согласие

                     на обработку персональных данных

     Я _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Челябинской городской  Думе,  расположенной  по  адресу:  г.

Челябинск,  пл.  Революции,  2,  на  обработку  и  использование  данных,

содержащихся в настоящем заявлении.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Серия и номер паспорта _______________________________________________

когда и кем выдан _______________________________________________________

                        (наименование органа и код подразделения)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                           (адрес по месту регистрации,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)

_________________________________________________________________________

6. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли __________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

7. Образование, специальность ___________________________________________

8. Государственные награды_______________________________________________

9. Ученая степень _______________________________________________________

10. Специальное звание __________________________________________________

11. ИНН _________________________________________________________________

12.   Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

13. Иные сведения, предусмотренные Положением и представленные мною.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а).

Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись ______________ /______________/         Дата < ___>________20 г.>