Приложение 2. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Центрального района города Челябинска

                                           В Совет депутатов Центрального

                                           района города Челябинска

                           Письменное согласие

                     на обработку персональных данных

Я_______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие Совету  депутатов  Центрального  района  города  Челябинска,

расположенному по адресу: г. Челябинск, ул. Коммуны, д. 89, на  обработку

и использование данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

оформления документов для участия в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность главы муниципального образования.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Серия и номер паспорта _______________________________________________

когда и кем выдан _______________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                           (адрес по месту регистрации,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)__

_________________________________________________________________________

6. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли __________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

7. Образование, специальность ___________________________________________

8. Государственные награды_______________________________________________

9. Ученая степень _______________________________________________________

10. Специальное звание __________________________________________________

11. ИНН _________________________________________________________________

12.   Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а).

     Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись ______________ /______________/          Дата " ___"________20 г.

_________________________________________________________________________