Приложение 7. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 7
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме, Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме Совета депутатов
Металлургического района

                                                 В Совет депутатов

                                                 Металлургического района

                           Письменное согласие

                     на обработку персональных данных

     Я__________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Совету депутатов Металлургического района, расположенному по

адресу: г.  Челябинск,  ул.  Богдана  Хмельницкого,  6,  на  обработку  и

использование  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с   целью

оформления документов для награждения.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

     3. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

                                             (адрес по месту регистрации,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

     4. Должность, место работы (в  соответствии  с  записью  в  трудовой

книжке) _________________________________________________________________

     5. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли _____________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     6. Образование, специальность ______________________________________

     7. Государственные награды__________________________________________

     8. Ученая степень __________________________________________________

     9. Специальное звание ______________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись ______________ /______________/ Дата " ___" ____________ 20__ г."