Приложение 14. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение 14

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Челябинской области

                                                 от гражданина

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                Заявление

     Даю согласие быть доверенным лицом _________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов  Законодательного  Собрания  Челябинской

области.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _______ _____ года, адрес места жительства _________

              (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

вид документа ___________________________________________________________

 (серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина РФ)

выдан ___________________________________________________________________

     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                 документ, заменяющий паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность,

          при их отсутствии - род занятий, отдельно указывается,

      находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (номера контактных телефонов)

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 

2  статьи  23   Закона   Челябинской   области   "О   выборах   депутатов

Законодательного Собрания Челябинской области"

__________________

    (подпись)

__________________

     (дата)