Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 19
Избирательному объединению
_________________________________________
(наименование избирательного объединения)
_________________________________________
от гражданина
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие избирательному объединению ____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
на назначение меня членом избирательной комиссии Челябинской области с
правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ _________ _____ года, место рождения _______________
(день) (месяц) (год)
_________________________________________________________________________
адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
образование _____________________________________________________________
(уровень образования)
основное место работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии
- род занятий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
гражданство _____________________________________________________________
вид документа ___________________________________________________________
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
выдан ___________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина)
_________________________________________________________________________
(контактный телефон)
_________________________ _________________________________
(дата) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.