Приложение 2. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о Порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур на должность
главы Ленинского района города Челябинска

                                      В Совет депутатов

                                      Ленинского района города Челябинска

                           Письменное согласие

                     на обработку персональных данных

     Я__________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  Совету  депутатов  Ленинского  района  города  Челябинска,

расположенному по адресу: г. Челябинск, ул. Гагарина, 22, на обработку  и

использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью участия

в конкурсе по отбору кандидатур  на  должность  главы  Ленинского  района

города Челябинска.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                           (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

     3. Серия и номер паспорта __________________________________________

     когда и кем выдан __________________________________________________

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

                                             (адрес по месту регистрации,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

     5. Должность, место работы (в  соответствии  с  записью  в  трудовой

книжке) _________________________________________________________________

     6. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли _____________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     7. Образование, специальность ______________________________________

     8. Государственные награды__________________________________________

     9. Ученая степень __________________________________________________

     10. Специальное звание _____________________________________________

     11. ИНН ____________________________________________________________

     12.  Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

     Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись ______________ /______________/         Дата "___" ________20 г."