Приложение N 3. Заявление о разрешении на использование земель

Приложение N 3
к Административному регламенту

          Главе города Магнитогорска ____________________________________

          от ____________________________________________________________

                    (ФИО гражданина, ИП - заявителя наименование

          и организационно-правовая форма юридического лица - заявителя)

          Место нахождения ______________________________________________

                                 (для заявителей - юридических лиц)

          ФИО лица, действующего от имени заявителя _____________________

          _______________________________________________________________

          документ, удостоверяющий личность _____________________________

                   (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

          документ, подтверждающий полномочия представителя _____________

          _______________________________________________________________

          ИНН _________________________ ОГРН ____________________________

          КПП ___________________________________________________________

          Почтовый адрес: _______________________________________________

                        (для направления письменных уведомлений по почте)

          Контактный телефон ____________________________________________

          Адрес электронной почты  для связи с заявителем _______________

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на  использование  земель  (в  случае,  если

земельный участок не  сформирован  и  в  отношении  него  не  осуществлен

государственный кадастровый учет в соответствии с Федеральным законом  "О

государственном      кадастре       недвижимости")по       местоположению

______________________________________________, площадью________ кв. м, в

соответствии со схемой границ предполагаемых к  использованию  земель  на

кадастровом  плане  территории N  ________   от   _________,  выполненной

__________________________________________________, в целях:

    (указывается наименование организации,

          подготовившей данную схему)

- проведения инженерных изысканий на срок  __________________  (не  более

года);

-  проведения  капитального  или  текущего  ремонта   линейного   объекта

_________________________________________________________________

(указать какого) на срок __________________ (не более года);

-  строительства  временных  или  вспомогательных   сооружений   (включая

ограждения,  бытовки,  навесы),   складирования   строительных   и   иных

материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных

объектов федерального, регионального или местного значения ______________

_________________________________________________________________________

(указать каких) на срок __________________  (на  срок  их  строительства,

реконструкции);

- осуществления геологического изучения недр в соответствии  с  лицензией

_______________________ (указать лицензию) на срок _________________  (на

срок действия лицензии).

_________________                                     ___________________

     (дата)                                                (подпись)