Приложение N 4. Заявление о рассмотрении материалов исполнительной геодезической документации

Приложение N 4
к Административному регламенту

             Главе города Магнитогорска _________________________________

             от _________________________________________________________

             (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                              наименование юридического лица - заявителя)

             ФИО лица, действующего от имени заявителя___________________

             ____________________________________________________________

             документ, удостоверяющий личность __________________________

             ____________________________________________________________

                         (серия, номер, орган, выдавший документ)

             документ, подтверждающий полномочия действовать от имени

             заявителя___________________________________________________

             ИНН_______________________ОГРН (ОГРНИП)_____________________

             Почтовый адрес:_____________________________________________

                           (направления письменных уведомлений по почте)

             Контактный телефон__________________________________________

             Адрес электронной почты для связи с заявителем______________

                                Заявление

    Прошу рассмотреть материалы исполнительной геодезической документации

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указать наименование инженерной сети, ее диаметр и материал

          изготовления, местоположение выполняемых работ)

выполненной на чертежах _________________________________________________

                        (N чертежей, наименование проектной организации)

     Материалы исполнительной геодезической документации прошу принять  в

объеме _______ экземпляров (не менее 2-х).

     Форма предоставления сведений ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (на бумажном и (или) электронном носителе, в текстовой и (или)

                         графической форме)

     Способ доставки ____________________________________________________

                          (указать способ доставки)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                              (CD, DVD-диск, USB flesh-накопитель и др.)

     Срок выполнения муниципальной услуги составляет __________ дней.

Я, ___________________________________________________________ со сроком,

порядком предоставления муниципальной услуги, основаниями  для  отказа  в

приеме документов, необходимых для предоставления  муниципальной  услуги,

основаниями для отказа в предоставлении муниципальной  услуги  ознакомлен

(а).

____________________________ ________________________ ___________________

          (Ф.И.О.)                 (подпись)                (дата)