Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 27 сентября 2012 г. N 1159

"Приложение N 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                               Представление

                           к награждению премией

               Законодательного Собрания Челябинской области

                        работникам дорожной отрасли

1. Фамилия ________________________________________________________________

   Имя ____________________________________________________________________

   Отчество _______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Место работы  (приложить копию первой страницы  учредительного документа

организации) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Должность ______________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил __________

___________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _______________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _________________________

___________________________________________________________________________

8. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные

и областные премии (дата награждения или присвоения) ______________________

___________________________________________________________________________

9. Участие в работе представительных органов ______________________________

10. Общий стаж работы ________ Стаж работы в дорожной отрасли _____________

Стаж работы в данной организации __________________________________________

11. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны ______________________

___________________________________________________________________________

12. Серия  и номер  паспорта,  когда  и кем  выдан  (приложить копию первой

страницы паспорта и страницы с регистрацией по месту жительства) __________

___________________________________________________________________________

13. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ______________________

14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Биографические данные,  данные о  трудовой  деятельности,  учебе  кандидата

соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя организации                    _______________________

(инициалы, фамилия)

Место печати                                 "___" ______________ 20__ г.".