Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 24 декабря 2015 г. N 222

"Приложение 1
к Положению о медали
Законодательного Собрания
Челябинской области "За заслуги
в законотворческой деятельности"

                            Представление

                        к награждению медалью

             Законодательного Собрания Челябинской области

             "За заслуги в законотворческой деятельности"

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Должность, место работы, стаж работы в органе (организации) __________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование органа (организации) в соответствии

_________________________________________________________________________

                       с уставом или положением)

4. Общий стаж работы ____________________________________________________

5. Государственные, отраслевые и региональные награды ___________________

     Биографические данные, данные о трудовой деятельности  соответствуют

документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке.

Депутат Законодательного Собрания

Челябинской области,

представивший кандидата,

руководитель органа,

представившего кандидата                            _____________________

                                                     (инициалы, фамилия)

Место печати                                "___" _____________ 20__ г.".