Приложение 17

Приложение 17
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 24 декабря 2015 г. N 221

"Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

                   в сфере социальной защиты населения

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы _________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование ___________ Специальность по диплому _____________________

6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

7. Повышение   квалификации,   где,   когда   присвоена  квалификационная

категория _______________________________________________________________

8. Государственные,     отраслевые     награды,     присвоенные   звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

9. Участие в работе представительных органов ____________________________

10. Общий стаж работы __________ Стаж работы  в сфере  социальной  защиты

населения _______________________________________________________________

    Стаж  работы  в  органе  (организации), представившем (представившей)

кандидата _______________________________________________________________

11. Адрес с индексом органа (организации), представившего (представившей)

кандидата, контактные телефоны __________________________________________

Руководитель органа (организации),

представившего (представившей) кандидата

                                        __________ ______________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

Место печати                                 "___" ___________20 ___ г.".