Приложение 20

Приложение 20
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 24 декабря 2015 г. N 221

"Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

                       в сфере молодежной политики

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (учебы)__________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование ___________ Специальность по диплому _____________________

6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

7. Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные      звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

8. Участие в работе представительных органов ____________________________

9. Домашний адрес с индексом, контактные телефоны________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес с индексом органа, представившего кандидата, контактные

телефоны ________________________________________________________________

     Биографические данные, данные о трудовой  деятельности,  образовании

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

Руководитель органа,

представившего кандидата

                                        __________ ______________________

                                         (подпись)  (инициалы, фамилия)

Место печати                                 "___" ___________20 ___ г.".