Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 24 декабря 2015 г. N 221

"Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

                         в сфере здравоохранения

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы _________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование ___________ Специальность по диплому _____________________

6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

7. Повышение   квалификации,   где,   когда   присвоена  квалификационная

категория _______________________________________________________________

8. Государственные,      отраслевые     награды,    присвоенные   звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

9. Участие в работе представительных органов ____________________________

10. Общий стаж работы ________ Стаж работы в сфере здравоохранения ______

_________________________________________________________________________

    Стаж работы  в органе  (организации),  представившем  (представившей)

кандидата _______________________________________________________________

11. Адрес с индексом органа (организации), представившего (представившей)

кандидата, контактные телефоны___________________________________________

     Биографические данные, данные о трудовой  деятельности,  образовании

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

Руководитель органа (организации),

представившего (представившей) кандидата

                                         _________ ______________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

Место печати                                 "___" ___________20 ___ г.".