Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 24 декабря 2015 г. N 221

"Приложение 5
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

                         "Общественное признание"

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы _________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

7. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

8. Участие в работе представительных органов ____________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

   Стаж работы в организации, представившей кандидата____________________

10. Адрес с индексом  организации,  представившей  кандидата,  контактные

телефоны ________________________________________________________________

     Биографические данные, данные о трудовой  деятельности,  образовании

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

Руководитель организации,

представившей кандидата

                                ________________   ______________________

                                    (подпись)        (инициалы, фамилия)

Место печати                                 "___" ___________20 ___ г.".