Приложение 23

Приложение 23
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 24 декабря 2015 г. N 221

"Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

          участникам физкультурно-спортивного движения инвалидов

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (учебы)__________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Домашний адрес с индексом, контактные телефоны________________________

_________________________________________________________________________

6. Адрес с индексом органа (организации), представившего  (представившей)

кандидата, контактные телефоны __________________________________________

     Биографические данные, данные о трудовой  деятельности,  образовании

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

Руководитель органа (организации),

представившего (представившей) кандидата

                                 ____________ ___________________________

                                   (подпись)      (инициалы, фамилия)

Место печати                                 "___" ___________20 ___ г.".