Приложение 2

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися
в улучшении жилищных условий в целях
бесплатного предоставления
земельного участка в собственность"

                                                                      Форма

                                               Главе города Челябинска

                                               ____________________________

    от ___________________________________________________________________,

проживающего по адресу: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия ___________ номер _____________ кем и когда выдан документ __________

___________________________________________________________________________

и членов моей семьи

___________________________________________________________________________

         (указываются фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              Заявление о запросе информации и документов.

               Согласие на обработку персональных данных,

             в том числе биометрических персональных данных

    При рассмотрении настоящего заявления даю (даем) согласие Администрации

города  Челябинска  (г.  Челябинск,  пл. Революции, д. 2) в соответствии со

статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных

данных"   на   автоматизированную,   а   также  без  использования  средств

автоматизации,  обработку  моих  (наших) персональных данных (на совершение

действий,    предусмотренных    пунктом 3 статьи 3   Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в том числе биометрических

персональных данных и проверку представленных мною (нами) сведений, а также

получение   документов    и    информации   по   межведомственному  запросу

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг",  необходимых для

рассмотрения  вопроса о признании нуждающимися в улучшении жилищных условий

в  целях  бесплатного предоставления земельного участка в собственность для

индивидуального жилищного строительства.

    Согласие  на  обработку  персональных  данных,  а  также биометрических

персональных   данных   дается  на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ФИО _____________________________________________ подпись _________________

ФИО _____________________________________________ подпись _________________

ФИО _____________________________________________ подпись _________________

ФИО _____________________________________________ подпись _________________

ФИО _____________________________________________ подпись _________________

ФИО _____________________________________________ подпись _________________

действующие за несовершеннолетних детей ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО _____________________________________________ подпись _________________

ФИО _____________________________________________ подпись _________________

"___" ___________ 20___ г.

Заявление  подписывается   заявителем  за   себя  лично  и   членами  семьи

заявителя*.

Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

--------------------------------

    *    в    случае  если  заявитель  (член  его  семьи)  не  может  лично

присутствовать  при  подаче  заявления,  его подпись подлежит нотариальному

удостоверению.