Приложение 14. Акт обследования материально-бытовых условий жизни пенсионеров и инвалидов (одинокие, одиноко проживающие, совместно проживающие)

Приложение 14
к Административному регламенту
"Оказание единовременной материальной
помощи гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации, за счёт средств бюджета
Златоустовского городского округа"

                                   АКТ

  обследования материально-бытовых условий жизни пенсионеров и инвалидов

          (одинокие, одиноко проживающие, совместно проживающие)

1. Ф.И.О. муж________________________________________ год рожд.__________

 жена ____________________+__________________________ год рожд. _________

2. Группа учета (категория): ____________________________________________

основание________________________________________________________________

3. Место регистрации: муж _____________________ факт. прож. _____________

жена _____________________________ факт .прож.___________________________

дети ______________________________ факт. прож.__________________________

другие члены семьи,

совместно проживающие _______________________ факт. прож.________________

4. Состав семьи _________________________________ чел.

5. Другие члены семьи, совместно проживающие:

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Степень родства	Адрес	Место работы

6. Доходы за предыдущий квартал:

Состав семьи		Размер пенсии / заработной платы
		1 кв.		2 кв.			3 кв.			4 кв.
Муж
Жена
Дети
Др. чл.семьи
Совокупный доход						Среднедушевой доход
1 кв.	2 кв.		3 кв.		4 кв.	1 кв.		2 кв.	3 кв.		4 кв.

7. Наличие подсобного хозяйства _________________ транспорта_____________

Верно:

Дата ____________ Подпись заявителя ____________ расшифровка ____________

8. Меры социальной поддержки, согласно действующему законодательству:

_________________________________________________________________________

жилищные субсидии________________________________________________________

другие виды мер социальной поддержки_____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Помощь, ранее оказанная заявителю:

Министерством социальных отношений ______________________________________

Управлением _____________________________________________________________

Комплексным центром _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.  Дополнительная  информация  (площадь  жилья,  санитарное  состояние,

наличие необходимой мебели, электроприборов):____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Верно:

Дата _________ Подпись заявителя_______________ Расшифровка _____________

11. Предложения проверяющего:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _________ Подпись проверяющего ______________ расшифровка___________

Заведующий отделением муниципального бюджетного  учреждения  "Комплексный

центр социального обслуживания населения"

Дата _______________ Подпись ________________ Расшифровка________________

Директор (заместитель  директора)  муниципального  бюджетного  учреждения

"Комплексный центр социального обслуживания населения"

Дата __________ Подпись __________________ Расшифровка___________________