Приложение 13. Акт обследования материально-бытовых условий жизни граждан, имеющих иждивенцев в возрасте до 18 лет

Приложение 13
к Административному регламенту
"Оказание единовременной материальной
помощи гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации, за счёт средств бюджета
Златоустовского городского округа"

                                   АКТ

         обследования материально-бытовых условий жизни граждан,

                 имеющих иждивенцев в возрасте до 18 лет

1. Ф.И.О. муж________________________________________ год рожд.__________

 жена ______________________________________________ год рожд. __________

2. Группа учета (категория):_____________________________________________

основание________________________________________________________________

3. Место регистрации: муж ___________________ факт. прож.________________

 жена _____________________________ факт .прож. _________________________

 дети _____________________________ факт. прож. _________________________

другие члены семьи,

совместно проживающие ___________________ факт. прож.____________________

4. Состав семьи _______________________________ чел.

5. Дети:

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место учебы (работы)	Пособие	Пенсия	Стип. з/пл.	Алим.

6. Место работы (учёбы): муж ____________________________________________

       жена _____________________________________________________________

7. Доходы за предыдущий квартал:

Состав семьи		Заработная плата
		1 кв.		2 кв.			3 кв.			4 кв.
Муж
Жена
Дети
Др. чл. семьи
Совокупный доход						Среднедушевой доход
1 кв.	2 кв.		3 кв.		4 кв.	1 кв.		2 кв.	3 кв.		4 кв.

8. Наличие подсобного хозяйства ____________________транспорта___________

Верно:

дата ____________ Подпись заявителя ______________ расшифровка __________

9. Меры социальной поддержки, согласно действующему законодательству:

_________________________________________________________________________

жилищные субсидии _______________________________________________________

другие виды мер социальной поддержки_____________________________________

_________________________________________________________________________

10. Помощь, ранее оказанная заявителю:

Министерством социальных отношений_______________________________________

Управлением______________________________________________________________

Комплексным центром _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.  Дополнительная  информация  (площадь  жилья,  санитарное  состояние,

наличие необходимой мебели, электроприборов):____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Верно:

Дата ___________ Подпись заявителя ____________ Расшифровка _____________

12. Предложения проверяющего:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _________ Подпись проверяющего ______________ Расшифровка __________

Заведующий отделением муниципального бюджетного  учреждения  "Комплексный

центр социального обслуживания населения"

Дата _____________ Подпись _________________ Расшифровка ________________

Директор (заместитель  директора)  муниципального  бюджетного  учреждения

"Комплексный центр социального обслуживания населения"

Дата _____________ Подпись __________________ Расшифровка________________