Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации МГО
от 15 декабря 2015 г. N 7514

                                              Главе Миасского городского

                                                                   округа

                                            От (СМСП полное наименование)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

1. Субъект малого (среднего) предпринимательства (далее именуется - СМСП)

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование СМСП)

ИНН ________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельн.________________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______) __________________, факс (_____) ______________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

(наименование и код ОКВЭД)

____________________________________________________________,производящий

________________________________________________________________________,

              (наименование видов продукции (работ, услуг))

просит предоставить субсидию на возмещение следующих затрат:

/--\

\--/ на приобретение оборудования для создания и (или) развития, и  (или)

модернизации производства товаров (работ, услуг)

/--\

\--/ по реализации предпринимательских проектов субъектами молодежного

     предпринимательства

/--\

\--/ по возмещению затрат, связанных с  оплатой  лизинговых  платежей  по

     договорам лизинга и первого взноса при заключении договора лизинга

в размере ______________________________ рублей.

2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		2013	2014	2015 (ожидаемое)	2016 (прогноз)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Объем собственных средств на приобретение оборудования	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Средняя численность работников, всего: в том числе: среднесписочная численность работников, средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Режим налогообложения СМСП

3. Банковские реквизиты СМСП:

расчетный счет __________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

корреспондентский счет __________________________________________________

БИК __________________________________ КПП ______________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую.

     4. Не возражаю против:

     1) обработки персональных данных, указанных в настоящем заявлении  и

прилагаемых документах, в порядке и на условиях, определенных Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     2) проверки сведений и документов, представленных с целью  получения

субсидии;

     3) получения Администрацией Миасского городского округа  информации,

доступ  к  которой  ограничен  действующим  законодательством  Российской

Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных  Федеральным  законом

от  27  июля  2010  года  N   210-ФЗ   "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг";

     4) внесения  сведений  в  реестр  СМСП  -  получателей  поддержки  в

соответствии со статьей 8 Федерального закона от  24  июля  2007  года  N

209-ФЗ "О развитии малого и  среднего  предпринимательства  в  Российской

Федерации" и постановления Правительства российской Федерации  от  6  мая

2008 года "Об утверждении положения о ведении реестров субъектов малого и

среднего предпринимательства";

     5) осуществления Управлением экономики  Администрации  МГО  контроля

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     6) возврата субсидии в случае  несоблюдения  условий  предоставления

субсидии.

     5. Подтверждаю:

     1) свое согласие с условиями,  порядком  организации  предоставления

субсидии;

     2) непредоставление в текущем  календарном  году  аналогичных  видов

финансовой поддержки.

     6.  Гарантирую,  в  случае   получения   субсидии,   представить   в

Администрацию МГО в сроки, определенные Порядком предоставления  субсидий

СМСП  в  МГО  в  2011-2015  годах  (постановление  Администрации  МГО  от

03.03.2011  N  927),  документы,  подтверждающие   достижение   ожидаемых

результатов хозяйственной деятельности.

______________________________  _________  ______________________________

(должность руководителя СМСП)   (подпись)    (Ф.И.О. руководителя СМСП)

"___" _____________20__ г.

М.П.

М.П.