Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 23 ноября 2015 г. N 1726

                                                                    Образец

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

даю  согласие  Комиссии Министерства здравоохранения Челябинской области по

отбору  и  направлению  пациентов  в медицинские организации для проведения

лечения  с  использованием  вспомогательных  репродуктивных  технологий  на

обработку   и   использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  с  целью  организации  оказания медицинской помощи с

использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Дата рождения ____________________________________________________________,

                                 (число, месяц, год)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

                              вид документа, N документа, когда и кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия  и  номер  полиса

обязательного медицинского страхования пациента

(при наличии) _____________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).  На  передачу лично мне сведений по телефонам, указанным в

заявлении, согласен (согласна).

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных

или в течение срока хранения информации.

Данное  согласие  может  быть  отозвано в любой момент по моему письменному

заявлению.

Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и

в своих интересах.

Подпись пациента ______________/______________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента ____________________________________________

зарегистрированы.

_____________   _______________________

(Дата приема)    (подпись специалиста)