Приложение 1. Направление для проведения процедуры лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках ОМС

Приложение 1
к Положению
о Комиссии
Министерства здравоохранения
Челябинской области
по отбору и направлению пациентов
в медицинские организации для проведения
лечения с использованием вспомогательных
репродуктивных технологий, утвержденному
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 23 ноября 2015 г. N 1726

        Комиссия Министерства здравоохранения Челябинской области

по отбору и направлению пациентов в медицинские организации для проведения

    лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

       Направление для проведения процедуры лечения с использованием

          вспомогательных репродуктивных технологий в рамках ОМС

                   N _________ от "___" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

            (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_______________________ _______________________ ___________________________

    (шифр пациента)         (дата рождения)         (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

_______________________________             _______________________________

          (полис ОМС)                                 (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

                  (адрес регистрации/места жительства)

___________________________________________________________________________

    (код диагноза по МКБ) (первичное/повторное обращение для проведения

                               процедуры ЭКО)

___________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

___________________________________________________________________________

             Министерство здравоохранения Челябинской области

___________________________________________________________________________

           (наименование органа исполнительной власти субъекта

    Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

              ул. Кирова, 165, г. Челябинск, 454091, Россия

___________________________________________________________________________

                   (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

    Тел.: (8-351) 263-52-62, факс: 263-31-02, e-mail:deti@minzdrav74.ru

___________________________________________________________________________

______________________________________     ________________________________

       (ФИО должностного лица)         М.П.          (должность)