Приложение N 2. Заявление о выборе медицинской организации для проведения лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 23 ноября 2015 г. N 1726

                                 Заявление

                      о выборе медицинской организации

                   для проведения лечения с использованием

                  вспомогательных репродуктивных технологий

                 в рамках программы государственных гарантий

                   бесплатного оказания медицинской помощи

Я ________________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

"_____" _____________________ г. рождения,  зарегистрированная  по  адресу:

__________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

ознакомлена  с  перечнем  медицинских  организаций, осуществляющих  лечение

бесплодия  с  использованием  вспомогательных репродуктивных  технологий, и

прошу направить меня на лечение

в _________________________________________________________________________

                    (название медицинской организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., подпись, контактный телефон)

Дата _____________________