Приложение 2. Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 2
к Положению
о Комиссии
Министерства здравоохранения
Челябинской области
по отбору и направлению пациентов
в медицинские организации для проведения
лечения с использованием вспомогательных
репродуктивных технологий, утвержденному
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 23 ноября 2015 г. N 1726

                                 Сведения

              о медицинской организации, выполнившей процедуру

               ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО

                            за счет средств ОМС

                   N _________ от "___" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)

___________________________________________________________________________

_______________________ _______________________ ___________________________

    (шифр пациента)         (дата рождения)         (возраст пациента)

___________________________________    ____________________________________

      (период проведения ЭКО)          (результат проведенного лечения)*

______________________________________      _______________________________

(руководитель медицинской организации) М.П.          (Ф.И.О.)

----------------------

* Результаты проведенного лечения:

    Перенос   эмбриона   в  полость  матки  (беременность  подтверждена  по

УЗИ/результат отрицательный).

    Протокол  завершен  на  этапе  стимуляции  суперовуляции  с применением

длинного   или   короткого   протоколов   с  использованием  агонистов  или

антагонистов.

    Протокол завершен на этапе получения яйцеклетки.

    Протокол завершен на этапе культивирования эмбрионов в программе ЭКО.