Приложение. Подписной лист избрания делегата (представителя)

Приложение
к Положению
о собраниях, конференциях
граждан в городе Челябинске

                                                                  (Форма)

                            Подписной лист

                   избрания делегата (представителя)

      _____________________________________________________________

      (территория города Челябинска, от которой избирается делегат

                           (представитель)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    кандидатуру    делегата

(представителя)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

              адрес места жительства выдвигаемого делегата)

     для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              адрес места жительства лица - инициатора)

___________________________

(подпись и дата ее внесения)

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

          адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

____________________________

(подпись и дата ее внесения)