Приложение 6. Акт материально-бытового обследования

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата муниципального пособия
неработающим родителям (иным законным
представителям), воспитывающим детей-инвалидов
в неполных малообеспеченных семьях"

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

        (полное наименование органа социальной защиты населения)

                  Акт материально-бытового обследования

Дата проведения обследования ____________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Паспорт (серия, номер, когда и кем выдан) _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Категория - неполная малообеспеченная семья с ребёнком-инвалидом

Место работы_____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы/учебы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Общий доход семьи (рублей)______ среднедушевой доход семьи (рублей) _____

_________________________________________________________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие факта нахождения семьи в трудной жизненной ситуации _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие ухода заявителя за ребёнком-инвалидом ___________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и  предложения  о  необходимости  выплаты  муниципального  пособия

неработающим  родителям  (иным  законным  представителям),  воспитывающим

детей-инвалидов в неполных малообеспеченных семьях ______________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя ____________________________________________________

М.П.

Подписи членов комиссии

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

С актом ознакомлен:______________________________________________________