Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата муниципального пособия
неработающим родителям (иным законным
представителям), воспитывающим детей-инвалидов
в неполных малообеспеченных семьях"
Форма
Начальнику _______________________ управления социальной
(наименование)
защиты населения Администрации города Челябинска
от гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений, а также статус
лица (мать, отец, другое лицо, являющееся законным
представителем несовершеннолетнего)
________________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность (вид
документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
зарегистрированной (ого) по адресу:_____________________
________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры)
место фактического проживания___________________________
________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
адрес электронной почты_________________________________
контактный телефон _____________________________________
Заявление
Прошу назначить мне муниципальное пособие неработающим родителям
(иным законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в неполных
малообеспеченных семьях, на ребёнка _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребёнка-инвалида, дату его рождения)
Способ получения муниципального пособия (указать один из способов):
1) через кассу УСЗН;
2) через отделение почтовой связи _________________________________;
(указать номер почтового отделения)
3) на счет в _______________________________________________________
(указать сведения о реквизитах счета в банковском учреждении -
наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,
банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),
присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета заявителя, имеющего право на
получение пособия)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
В составе семьи имею:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Указание родственной связи |
Дата рождения члена семьи |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
Для назначения муниципального пособия неработающим родителям (иным
законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в неполных
малообеспеченных семьях, предоставляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
1. |
Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия) |
|
2. |
Документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при обращении представителя) |
|
3. |
Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания) заявителя и ребёнка (детей) |
|
4. |
Свидетельства о рождении ребёнка (детей) (копии) |
|
5. |
Акт органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над ребёнком, договор о приёмной семье (в случае воспитания ребёнка-инвалида опекуном (попечителем), приемным родителем) |
|
6. |
Справка установленного образца, выданная учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая наличие инвалидности у ребёнка (копия) |
|
7. |
Документ, подтверждающий, что родитель (иной законный представитель), воспитывающий ребёнка-инвалида, не работает |
|
8. |
Документ, подтверждающий факт нахождения ребёнка в неполной семье |
|
9. |
Документы, содержащие сведения о доходах родителя (иного законного представителя) ребёнка-инвалида и детей, проживающих в семье заявителя |
|
10. |
Акт обследования материально-бытового положения семьи |
|
11. |
Другие документы (указать точное наименование) _____________________________________________________ |
|
Среднедушевой доход семьи в месяц за период с "__"__________ 20__ г.
по "__"__________ 20__г. составил _________________________ руб. ___ коп.
(указать сумму прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об обязанности
заявителя сообщить в управление социальной защиты населения в течение 10
рабочих дней об изменениях в составе семьи, доходах и появлении других
обстоятельств, которые могут повлиять на предоставление муниципальной
услуги предупреждён(-а).
Я выражаю согласие на обработку своих персональных данных
управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для
назначения и выплаты муниципального пособия неработающим родителям (иным
законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в неполных
малообеспеченных семьях.
"____"_________20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Рег. N _______________________________ от "_____" ____________ 20__ г.
Специалист, принявший заявление ______________ /________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Расписка-уведомление
о принятии заявления на предоставление муниципальной услуги "Назначение
и выплата муниципального пособия неработающим родителям (иным законным
представителям), воспитывающим детей-инвалидов в неполных
малообеспеченных семьях"
ФИО заявителя полностью _________________________________________________
ФИО специалиста _________________________________________________________
Дата приёма заявления ________________
Подпись заявителя __________________ Подпись специалиста ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.