Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учёт детей, нуждающихся
в особой заботе государства,
для оздоровления в каникулярное время"

                                                                    Форма

                 Начальнику _______________________ управления социальной

                                 (наименование)

                 защиты населения Администрации города Челябинска

                 от гр. _________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также статус

                 лица (мать, отец, другое лицо, являющееся законным

                 представителем несовершеннолетнего)

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 (сведения о документе, удостоверяющем личность (вид

                 документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                 документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

                 зарегистрированной (ого) по адресу:_____________________

                 ________________________________________________________

                 (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                 иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                 квартиры)

                 место фактического проживания___________________________

                 ________________________________________________________

                 (почтовый индекс, наименование улицы, номера дома,

                 корпуса, квартиры)

                 второй родитель ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                 ________________________________________________________

                 проживает по адресу:____________________________________

                                    (почтовый индекс, наименование улицы,

                                       номера дома, корпуса, квартиры)

                 ________________________________________________________

                 адрес электронной почты_________________________________

                 контактный телефон _____________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить моему ребёнку (детям): __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество ребёнка/детей с указанием даты рождения

                              полностью)

путёвку (путёвки) в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей.

В составе семьи имею:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.

     Для предоставления путёвки (путёвок) в загородный  лагерь  отдыха  и

оздоровления детей представляю следующие документы:

N  п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)
2.	Документ, удостоверяющий место жительства (пребывания) заявителя и ребенка
3.	Свидетельство о рождении ребенка (копии)
4.	Документы о доходах членов семьи (для детей из малообеспеченных семей)
5.	Документы о праве на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (копии)
6.	Другие документы (указать точное наименование) ___________________________________________

     Среднедушевой доход семьи (указывается для малоимущих семей) в месяц

за период с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20____г. составил

__________________________________________________________ руб. ____ коп.

                  (указать сумму прописью)

     Правильность   сообщаемых   сведений   подтверждаю.  Об  обязанности

заявителя сообщить в управление социальной защиты населения  в течение 10

рабочих дней об изменениях в составе семьи, доходах  и  появлении  других

обстоятельств, которые могут  повлиять  на  предоставление  муниципальной

услуги предупреждён(-а).

     Я   выражаю   согласие  на   обработку  своих   персональных  данных

управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для

постановки на учёт ребенка (детей), нуждающегося (нуждающихся)  в  особой

заботе государства, для оздоровления в каникулярное время.

"____"_________20___ г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Рег. N _______________________________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист управления       ____________________ /______________________/

социальной защиты населения         (ФИО)                (подпись)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

 о принятии заявления на предоставление муниципальной услуги "Постановка

         на учёт детей, нуждающихся в особой заботе государства,

                для оздоровления в каникулярное время"

ФИО заявителя полностью _________________________________________________

ФИО специалиста _________________________________________________________

Дата приёма заявления ________________

Подпись заявителя __________________ Подпись специалиста ________________