Приложение 4. Расписка

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет молодых семей в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
для участия в подпрограмме
"Оказание молодым семьям государственной
поддержки для улучшения жилищных условий"

                  Главе Златоустовского городского округа________________

                  от __________________________________ ____________ г.р.

                  паспорт _______________________________________________

                                 (серия, номер, кем, когда выдан)

                  _______________________________________________________

                  зарегистрированного (-ой) по адресу: __________________

                  проживающего по адресу: _______________________________

                          (почтовый адрес места жительства и регистрации)

                  Контактные телефоны: __________________________________

                                Расписка

      Я, (ФИО) _________________________________________________________,

данной распиской подтверждаю, что при подаче заявления о признании меня и

моей семьи нуждающимися в жилых помещениях  для  участия  в  подпрограмме

"Оказание молодым семьям государственной поддержки для улучшения жилищных

условий", мной  не  предоставлены  документы,  которые  заявитель  обязан

предоставлять самостоятельно, а именно:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________,

в  связи  с  чем  предупрежден  специалистом  отдела  жилищной   политики

Администрации Златоустовского городского  округа  о  возможном  отказе  в

предоставлении муниципальной услуги.

Подпись, дата