Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Получение квалификационных
категорий медицинскими работниками
и фармацевтическими работниками"
(в редакции постановления
Правительства Челябинской области
от 24 мая 2016 г. N 253-П)

                                                   Председателю областной

                                                  аттестационной комиссии

                                         при Министерстве здравоохранения

                                         Челябинской области специалистов

                                                с высшим профессиональным

                                                             образованием

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                                           (место работы)

                                       __________________________________

                                                              (должность)

                                       __________________________________

                                              (номер, дата выдачи и орган

                                        выдавший документ, удостоверяющий

                                                      личность заявителя)

                                Заявление

     Прошу Вас присвоить мне ___________________________ квалификационную

                                      (указать)

категорию по специальности _____________________________________________.

Ранее (не) аттестован(а), имею __________________________________________

квалификационную категорию, присвоенную _________________________________

                                       (когда, кем, дата и номер приказа)

________________________________________________________________________.

Стаж работы по аттестуемой специальности _______________________________.

     С Административным регламентом предоставления государственной услуги

"Получение  квалификационных   категорий   медицинскими   работниками   и

фармацевтическими работниками" ознакомлен(а).

___________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

     Даю согласие на:

     обработку  персональных  данных,  необходимых   для   предоставления

государственной услуги "Получение квалификационных категорий медицинскими

работниками   и   фармацевтическими   работниками"   в   соответствии   с

Административным  регламентом   предоставления   государственной   услуги

"Получение  квалификационных   категорий   медицинскими   работниками   и

фармацевтическими работниками";

     совершение в установленном  порядке  всех  необходимых  действий,  а

именно сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку   и   уничтожение   моих   персональных   данных   в    целях,

предусмотренных     Административным      регламентом      предоставления

государственной услуги "Получение квалификационных категорий медицинскими

работниками и фармацевтическими работниками".

     Согласие на обработку персональных данных  действительно  с  момента

подписания настоящего заявления до окончания срока  действия  присвоенной

квалификационной категории.

     Отзыв настоящего согласия  осуществляется  путем  моего  письменного

обращения  в   областную   аттестационную   комиссию   при   Министерстве

здравоохранения    Челябинской    области    специалистов    с     высшим

профессиональным образованием.

                        ________________________________________________

                           (дата)    (подпись)   (расшифровка подписи)