Приложение

Приложение
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 22 декабря 2016 г. N 782

"Приложение N 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                          Представление

        к награждению премией Законодательного Собрания

            Челябинской области в сфере поддержки и 

                   развития предпринимательства

1. Фамилия ________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________

3. Место работы ___________________________________________________

4. Должность ______________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________

6. Общий стаж работы ______________________________________________

7. Стаж ведения предпринимательской деятельности __________________

8. Членство в общественном объединении, иной негосударственной

некоммерческой организации ________________________________________

(наименование)

9. Общественная   деятельность    по    поддержке     и    развитию

предпринимательства

___________________________________________________________________

10.  Государственные,  отраслевые  награды и поощрения, присвоенные

звания, государственные    и   областные   премии,   иные   награды

и  поощрения (дата награждения или присвоения) ____________________

___________________________________________________________________

11. Адрес  (с индексом)   органа   (организации),    представившего

(представившей) кандидата, контактные телефоны ____________________

___________________________________________________________________

Биографические   данные,   данные   о   трудовой   и   общественной

деятельности, об образовании  кандидата  соответствуют  документам,

удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,  документам  об

образовании.

Руководитель органа или общественного

объединения (организации), представившего

(представившей) кандидата,

или Уполномоченный по защите прав

предпринимателей в Челябинской области

представивший кандидата                   ________ ________________

                                      (подпись) (инициалы, фамилия)

Место печати

"__" ________ в 20__ г.