Приложение 4. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче, замене,
блокировке в установленном порядке
электронного проездного билета
"Карта жителя Златоустовского
городского округа"

                                        Директору ООО "Уралинфотек"

                                        от ______________________________

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        паспорт _________________________

                                        _________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас  вернуть  мне  денежные  средства  в  сумме    150.00 (сто

пятьдесят)  руб.  ошибочно  зачисленные  за  изготовление  Карты   жителя

Златоустовского городского округа.

     Возврат денежных средств прошу произвести на лицевой счет

     ____________________________________________________________________

                                номер счета

     открытый в _________________________________________________________

                                    наименование банка

     Причина ошибочного зачисления

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "___" _______________ 201 г.                     ___________________

                                                            подпись