Приложение 1. Анкета-заявка на изготовление карты жителя Златоустовского городского округа

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче, замене,
блокировке в установленном порядке
электронного проездного билета
"Карта жителя Златоустовского
городского округа"

                             Анкета-заявка

     на изготовление карты жителя Златоустовского городского округа

     ФИО:

     Данные документа, удостоверяющего личность:

     Код документа:

     Серия и номер документа:

     Дата выдачи:

     Кем выдан:

     Дата рождения:

     Адрес прописки:

     Прошу выдать мне Карту жителя ЗГО с банковским приложением ОАО

     "Челябинвестбанк". Согласен с сообщением сведений о моем  праве   на

льготы для изготовления и  использования  карты.  Обязуюсь   использовать

карту в  соответствии  с  действующим  законодательством.   Достоверность

сведений                           подтверждаю.

_________________________________________________________________________

                            Подпись заявителя

     Согласен на бесплатное sms-информирование о готовности, изменениях в

правилах обслуживания карт

     Телефон: _________________________________

     Подпись заявителя

     Выданный временный электронный  проездной  билет  (ВЭПБ)  не   имеет

внешних физических повреждений. Обязуюсь  вернуть  ВЭПБ  без   физических

повреждений.

     Обязуюсь вернуть ВЭПБ. Штраф за утерянный, сломанный или испорченный

ВЭПБ - 100 руб.   N ВЭПБ:          Подпись заявителя

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ линия отрыва _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                           Расписка-уведомление

     Заявление от

     Принято в МАУ МФЦ ЗГО

     ФИО должностного лица, принявшего документы: _______________________

                                                          подпись

     Информируем Вас, что получить готовую Карту жителя ЗГО Вы сможете в

период              с                 по

     в пункте:

     Контактный телефон: +7 (3513) 62-06-95

     Адрес:

     Понедельник 8.30 - 18.30

     Вторник     8.30 - 20.00

     Среда       8.30 - 18.30

     Четверг     8.30 - 18.30

     Пятница     8.00 - 18.00

     Суббота     9.00 - 13.00

     Выдача готовых карт производится лично клиенту при сдаче временного

электронного проездного билета и предъявлении паспорта (ксерокопии)   или

другого документа удостоверяющего личность.