Приложение 2. Заявление-согласие

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче, замене,
блокировке в установленном порядке
электронного проездного билета
"Карта жителя Златоустовского
городского округа"

                                             Начальнику УСЗН ЗГО

                                             от г.р. ___________________

                                             проживающего по адресу:

                                             паспорт (серия, номер) выдан

                           Заявление-согласие

     "__"___________ 201_ г.                                  г. Златоуст

     Я,                         , в моих интересах даю свое  согласие  на

обработку и ежемесячную передачу моих персональных данных (фамилия,  имя,

отчество,  дата  рождения,  место  жительства,  льготная   категория)   в

уполномоченную организацию с целью обеспечения моего права на  проезд  по

Карте жителя ЗГО на пассажирском транспорте общего пользования.

     Я  даю  согласие  на  передачу  моих  персональных  данных  в   виде

электронного документа по каналам связи, исключающим  несанкционированный

доступ к передаваемой информации.

     Мое согласие действительно до его письменного отзыва. Уведомлен (а),

что имею право отозвать  свое  согласие  на  передачу  моих  персональных

данных в любое время.

      ФИО заявителя

     (представителя)                      Подпись ______________________