Приложение N 3

ГАРАНТ:

Приложение 3 распространяет свое действие на правоотношения возникшие с 1 ноября 2016 г.

Приложение 3
к Дополнительному соглашению
от 22 ноября 2016 г. N 10/321-ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

Приложение 1/16
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                                           Расчетная ведомость

                          на оплату высокотехнологичной медицинской помощи,

                           оказанной стационарными подразделениями медицинской

                                организации, финансируемой СМО из средств

                           межбюджетных трансфертов бюджета Челябинской области

                        за период с ____________________ по _______________________

Наименование медицинской организации ______________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	N группы ВМП	Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи	Код по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, руб.	Всего, руб. (гр. 8 x гр. 9)	Количество к/дней по уходу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
СМО 1
Сердечно-сосудистая хирургия
...
Итого
СМО 2
Сердечно-сосудистая хирургия
...
Итого
Итого по всем СМО
Сердечно-сосудистая хирургия
...
Всего по медицинской организации

Руководитель медицинской организации __________________________ ФИО

                                            (подпись)

Специалист экономической службы _______________________________ ФИО

                                            (подпись)