Приложение

Приложение
к решению Челябинской городской Думы
от 31 мая 2016 г. N 21/4

Приложение 1
к Положению
о назначении, перерасчете и выплате пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим должности
муниципальной службы города Челябинска
(новая редакция)

                                                                  (Форма)

                       __________________________________________________

                          (наименование должности, инициалы и фамилия

                       __________________________________________________

                       руководителя органа местного самоуправления города

                           Челябинска , Избирательной комиссии города

                                          Челябинска)

                       от _______________________________________________

                                 (фамилия, имя отчество заявителя)

                       замещавшего (-ей) должность муниципальной службы

                       __________________________________________________

                               (место работы, должность заявителя)

                       Домашний адрес: __________________________________

                                            (указать почтовый индекс)

                       Телефоны: ________________________________________

                                                (домашний)

                                 ________________________________________

                                                (мобильный)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Челябинской  области  "О  регулировании

муниципальной службы в Челябинской области" прошу установить  (произвести

перерасчет, приостановить, возобновить, продлить выплату) мне пенсию (-и)

за выслугу лет.

Страховую (трудовую) пенсию по __________________________________________

                                          (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

     (указать точное наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     Обязуюсь в пятидневный срок уведомить письменно орган, выплачивающий

мне пенсию за выслугу лет, в следующих случаях:

     1. поступления       (возвращения)     вновь    на     муниципальную

(государственную) службу;

     2. назначения иной пенсии за выслугу лет;

     3. установления     ежемесячного    пожизненного    содержания   или

установления   дополнительного  пожизненного  ежемесячного  материального

обеспечения;

     4. в   иных,  установленных  пенсионным  законодательством  случаях,

влекущих за собой изменение трудовой пенсии и установленной к ней  пенсии

за выслугу лет.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет _________________________

в __________________________________________________________________ либо

                 (наименование кредитной организации)

в почтовое отделение N______________________________ .

"______"_______________ 20____ г.      __________________________________

                                               (подпись заявителя)