Приложение. Заявление о выдаче сертификата

Приложение
к Порядку оформления
и выдачи сертификатов
(с изменениями от 11 мая 2017 г.)

                                Главе Снежинского городского округа

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                (Ф.И.О.)

                                проживающего (ей) по адресу:_____________

                                _________________________________________

                                             (почтовый адрес)

                                Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"_____" _______________ _____ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории _____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

"_____" _____________ _____ г., проживает по адресу: ____________________

_______________________________________________________________________;

дети:

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт (свидетельство о рождении) ___________, выданный ________________

_______________________________________________ "____" ______________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________, выданный ________________

_____________________________________________"____"____________ ______ г.

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт _________ ______________, выданный ______________________________

"____" _____________ _____ г.

В соответствии с ________________________________________________________

                             (наименование нормативного акта)

отношусь к категории ____________________________________________________

              (наименование категории граждан, имеющих право на получение

________________________________________________________________________,

 социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения

                            жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий  (получении   жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди  с "____" ________ _ г.

в _____________________________________________________________________.

                    (место постановки на учет)

     I. В настоящее время я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем) (ненужное зачеркнуть).

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи по договорам социального найма и (или),  принадлежащих  мне  и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1.
2.
3.

     II.  Средства  федерального  бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение  или  строительство  жилых

помещений, в том числе субсидия или  социальная  выплата,  удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

_________________________________________________________________________

   (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

_________________________________________________________________________

        денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                          дата и сумма выплаты,

________________________________________________________________________.

    в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,

             выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III.  Гражданско-правовые  сделки,  приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,  принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности  (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения   в

государственную или муниципальную собственность), совершал  (не  совершал

(ненужное зачеркнуть)

     Сведения  о  гражданско-правовых  сделках,  приведших  к  отчуждению

жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи  на  праве

собственности  (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения   в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1.
2.
3.

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение   проверки   представленных

сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную

налоговую службу, Федеральную  миграционную  службу,  Федеральную  службу

государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие  на

обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (ф.и.о.)

предупрежден  о  привлечении   к   ответственности   в   соответствии   с

законодательством   Российской   Федерации   в   случае    выявления    в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

________________________     _________________      ________________

  (ф.и.о. заявителя)             (подпись)                (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1) __________________________________ ________________;

               (ф.и.о.)                  (подпись)

2) __________________________________ ________________;

               (ф.и.о.)                  (подпись)

3) __________________________________ ________________;

               (ф.и.о.)                  (подпись)

4) __________________________________ ________________.

               (ф.и.о.)                  (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________.

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание.  Согласие  с  заявлением  за   несовершеннолетних   и   (или)

недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.