Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных и запрос информации и документов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Адресная материальная помощь гражданам
при возникновении чрезвычайной ситуации"

                                                                    Форма

                               Председателю Комитета социальной

                               политики города Челябинска _______________

                               от гр.____________________________________

                               _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                               зарегистрированной(ого) по адресу: _______

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                 (почтовый индекс, наименование города,

                                 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               место фактического проживания ____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                 (почтовый индекс, наименование города,

                                 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               Заявление

     от _________________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

и членов моей семьи:

1._______________________________________________________________________

                  (указываются фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление о согласии на обработку персональных данных и запрос информации

                               и документов

     При рассмотрении настоящего заявления даю (даем)  согласие  Комитету

социальной политики  города  Челябинска,  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации,

обработку моих  (наших)  персональных  данных  (на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных") и проверку представленных  мною  (нами)

сведений, а также получение документов и информации по  межведомственному

запросу в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации  предоставления  государственных  и   муниципальных   услуг",

необходимых для рассмотрения вопроса  оказания  материальной  помощи  при

возникновении чрезвычайной ситуации.

     Согласие на  обработку  персональных  данных  дается  на  период  до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

ФИО _____________________________________________ подпись _______________

ФИО _____________________________________________ подпись _______________

ФИО _____________________________________________ подпись _______________

ФИО _____________________________________________ подпись _______________

ФИО _____________________________________________ подпись _______________

                                               "___" ____________20___ г.

     Заявление подписывается заявителем за себя  лично  и  членами  семьи

заявителя*. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

*  в   случае   если  заявитель  (член  его   семьи)   не   может   лично

присутствовать при подаче заявления, его подпись  подлежит  нотариальному

удостоверению.