Приложение 2. Заявление об оказании материальной помощи при возникновении чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Адресная материальная помощь гражданам
при возникновении чрезвычайной ситуации"

                                                                    Форма

                               Председателю Комитета социальной

                               политики города Челябинска _______________

                               от гр.____________________________________

                               _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                               зарегистрированной(ого) по адресу: _______

                               _________________________________________

                               ________________________________________,

                                (почтовый индекс, наименование города,

                                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               место фактического проживания ____________

                               _________________________________________

                               _________________________________________

                               _________________________________________,

                                 (почтовый индекс, наименование города,

                                 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               электронный адрес _______________________,

                               телефон _________________________________,

                               категория ________________________________

                               Заявление

Прошу оказать материальную помощь при возникновении чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк ________________________________________________________________,

           (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________;

2) отделение почтовой связи ____________________________________________;

                                    (номер почтового отделения)

3) кассу Комитета социальной политики города Челябинска.

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Подлинность представленных мной сведений подтверждаю.  Даю  согласие

на проверку специалистами Комитета социальной политики города  Челябинска

представленных мной сведений и документов.

"____" ________ 20__ г.      _____________________

                              (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист _________________________ ____________________________________

                   (подпись)                  (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы от _____ на оказание  материальной  помощи  приняты

____________________ 20__ г.

Специалист _________________________ ____________________________________

                   (подпись)                  (фамилия, инициалы)