Приложение 2. Заявление об оказании материальной помощи при возникновении чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Адресная материальная помощь гражданам
при возникновении чрезвычайной ситуации"

                                                                    Форма

                               Председателю Комитета социальной

                               политики города Челябинска _______________

                               от гр.____________________________________

                               _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                               зарегистрированной(ого) по адресу: _______

                               _________________________________________

                               ________________________________________,

                                (почтовый индекс, наименование города,

                                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               место фактического проживания ____________

                               _________________________________________

                               _________________________________________

                               _________________________________________,

                                 (почтовый индекс, наименование города,

                                 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               электронный адрес _______________________,

                               телефон _________________________________,

                               категория ________________________________

                               Заявление

Прошу оказать материальную помощь при возникновении чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк ________________________________________________________________,

           (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________;

2) отделение почтовой связи ____________________________________________;

                                    (номер почтового отделения)

3) кассу Комитета социальной политики города Челябинска.

Для оказания муниципально