Приложение 1. Заявление на выдачу выписки из похозяйственной книги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Златоустовского городского округа Челябинской области от 15 февраля 2017 г. N 53-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок из похозяйственных книг"
(с изменениями от 8 сентября 2016 г.,
15 февраля 2017 г.)

                                   Регистрационный номер____________

                                   Дата_____________________________

                         Заявление

            на выдачу выписки из похозяйственной книги

                                   В  Администрацию  Златоустовского

                                                   городского округа

                                   от_______________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                   _________________________________

                                    паспорт: серия, номер, кем выдан

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   _________________________________

                                   тел._____________________________

                         Заявление

     Прошу вас предоставить

____________________________________________________________________

        наименование документа (выписка из похозяйственной книги)

на имя______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

являющегося членом хозяйства ______________________________________,

                                 указать адрес хозяйства

имеющего в собственности скот, а именно:____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (наименование и количество)

Подпись_______________                    Дата______________________

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N  152-ФЗ

"О персональных данных" подтверждаю своё согласие на обработку  моих

персональных данных.

Подпись_______________ Дата______________________