Приложение 5. Акт материально-бытового обследования

Приложение 5
к административномурегламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Адресная материальная
помощь гражданам,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

Форма

              ________________________________________

    (полное наименование органа социальной защиты населения)

               Акт материально-бытового обследования

Дата проведения обследования ______________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата рождения ________________________ паспорт ____________________

___________________________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________

___________________________________________________________________

Категория _________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ______________

Общий доход семьи __________________ среднедушевой доход семьи ____

___________________________________________________________________

Льготы, предоставляемые семье _____________________________________

___________________________________________________________________

Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг _____________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи ______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи ___________________________________

С какого года семья состоит на учете  _____________________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наименование помощи	Общая сумма	Дата	Источник финансирования

Итого на сумму ____________________________________________________

Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации __

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Документы,  подтверждающие  факт  нахождения гражданина   в трудной

жизненной ситуации ________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент ____________

___________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи ___

___________________________________________________________________

Подпись руководителя ______________________________________________

М.П.

Подписи членов комиссии

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

С актом ознакомлен: _______________________________________________

                     (подпись)      (инициалы, фамилия заявителя)

"_____"______________ 20_____ г.