Приложение 8. Заявление о согласии на обработку персональных данных и запрос информации и документов

Приложение 8
к административномурегламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Адресная материальная
помощь гражданам,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

Форма

                           Председателю Комитета социальной

                           политики города Челябинска _____________

                           от гр.__________________________________

                           ______________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                           зарегистрированной(ого) по адресу: _____

                           ________________________________________

                           _______________________________________,

                            (почтовый индекс, наименование города,

                            улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                           место фактического проживания __________

                           ________________________________________

                           ________________________________________

                           ________________________________________,

                            (почтовый индекс, наименование города,

                            улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                              Заявление

от ________________________________________________________________

проживающего по адресу:____________________________________________

___________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ________ серия _________________

номер _______________________________________выдан ________________

и членов моей семьи: 1.____________________________________________

                           (указываются фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заявление о согласии на обработку персональных  данных    и  запрос

информации и документов

При рассмотрении    настоящего  заявления   даю   (даем)   согласие

Администрации города Челябинска, в   соответствии   со  статьей   9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

на автоматизированную,     а  также   без   использования   средств

автоматизации, обработку моих (наших)   персональных   данных   (на

совершение действий,     предусмотренных   пунктом   3   статьи   3

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

и  проверку представленных мною (нами) сведений, а также  получение

документов и информации по межведомственному запросу в соответствии

с Федеральным  законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ    "Об    организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",  необходимых

для рассмотрения  вопроса   оказания    материальной   помощи   при

возникновении   трудной жизненной ситуации.

Согласие на обработку персональных данных   дается  на  период   до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

 содержащих указанную информацию, определяемых в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

ФИО_____________________________________________подпись____________

"___" ____________20___ г.

___________________________________

Заявление подписывается заявителем за себя лично  и  членами  семьи

заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

<*> в случае если заявитель (член его    семьи)   не  может   лично

присутствовать при подаче     заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению.