Приложение 2. Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение 2
к административномурегламенту предоставления
муниципальной услуги
"Адресная материальная
помощь гражданам,
оказавшимся в трудной
жизненной ситуации"

Форма

                          Начальнику __________________управления

                          социальной защиты населения Администрации

                          города Челябинска

                          от ______________________________________

                          ________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                          зарегистрированной(ого) по адресу: ______

                          _________________________________________

                          ________________________________________,

                           (почтовый индекс, наименование города,

                           улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                          электронный адрес _______________________,

                          телефон _________________________________,

                          категория ________________________________

                           Заявление

Прошу  оказать  материальную помощь в связи  с  трудной   жизненной

ситуацией

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Прошу материальную помощь:

1) перечислить в банк ____________________________________________,

(наименование кредитной организации)

на счет N ________________________________________________________;

2) выплатить через кассу управления социальной защиты населения.

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Правильность  сообщаемых   сведений  подтверждаю.   Предупрежден(а)

об ответственности за сокрытие доходов и предоставление  документов

с заведомо неверными сведениями, влияющими    на  право   получения

материальной помощи. Против проверки предоставленных мной  сведений

и посещения семьи   представителями   органов   социальной   защиты

населения Администрации города Челябинска не возражаю. Даю согласие

на обработку    персональных данных,   необходимых   для   оказания

материальной помощи.

"____" ________ 20__ г.           _____________________

                                   (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист _________________________ _______________________________

(подпись)                                    (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы от _______________________________на оказание

материальной помощи приняты _____________________ 20__ г. Заявление

зарегистрировано за N _________.

Специалист ______________________________________________________

               (подпись)                  (фамилия, инициалы)