Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных и запрос информации и документов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном
и санаторно-профилактическом лечении"

                                                                    Форма

                                Начальнику __________________ управления

                                социальной  защиты  населения

                                Администрации  города  Челябинска

                                _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                от гр. __________________________________

                                ________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                                зарегистрированной(ого) по адресу: ______

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                  (почтовый индекс, наименование города,

                                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                 Заявление

     от _________________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _______ серия _______ номер __________

выдан ___________________________________________________________________

                               Заявление

              о согласии на обработку персональных данных

                   и запрос информации и документов

     При рассмотрении настоящего заявления даю согласие _________________

управлению социальной защиты населения Администрации города Челябинска  в

соответствии со  статьей 9 Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  автоматизированную, а также  без использования

средств автоматизации,  обработку моих персональных данных (на совершение

действий, предусмотренных пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных")  и  проверку представленных

мною сведений, необходимых для рассмотрения вопроса постановки  на учет в

качестве нуждающегося в санаторно-курортном и  санаторно-профилактическом

лечении.

     Согласие на  обработку  персональных  данных  дается  на  период  до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих   указанную   информацию,   определяемых   в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

ФИО ____________________________________________ подпись ________________

                                               "___" ____________20___ г.

     Заявление подписывается заявителем за себя лично*.

     Подпись ставится с расшифровкой.

--------------------

     * в случае если заявитель не может  лично  присутствовать при подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.