Приложение 2. Заявление о постановке на учет

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном
и санаторно-профилактическом лечении"

                                                                    Форма

                                   Начальнику ________________ управления

                                   социальной защиты населения

                                   Администрации города Челябинска

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (домашний адрес и контактные

                                             телефоны заявителя)

                               Заявление

     Прошу поставить меня на учет в качестве  нуждающегося  в  санаторно-

курортном и санаторно-профилактическом лечении.

     Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Подлинность представленных мной сведений  подтверждаю. Даю  согласие

на проверку специалистами УСЗН представленных мной сведений и документов.

"____" ________ 20__ г.          _____________________

                                  (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист _________________________ ____________________________________

                   (подпись)                 (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы от _________________  на  постановку на учет в

качестве нуждающегося в санаторно-курортном и  санаторно-профилактическом

лечении приняты ____________________ 20__ г.

Специалист ______________________________________________________________

                   (подпись)                (фамилия, инициалы)