Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 г. N 822-ОМС
- Раздел II. Способы оплаты медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области
- Глава 2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях
Глава 2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях
Глава 2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях
2.1. Оплата стационарной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ, медицинским организациям Челябинской области, указанным в приложении 1 к Тарифному соглашению.
2.1.1. Оплата медицинской помощи в круглосуточном стационаре при госпитализации застрахованного лица в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ.
2.1.2. Отнесение конкретного случая лечения заболевания к соответствующей КСГ осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями, Инструкцией.
2.1.3. Расшифровка КСГ в соответствии с кодами диагноза по МКБ 10 и номенклатурой услуг, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н, а также группировка случаев и учет классификационных критериев (пол, возрастная категория пациента и др.) произведены на основании Методических рекомендаций.
2.1.4. Оплата медицинской помощи, оказанной по ОМС при плановой и экстренной медицинской помощи в стационарных подразделениях медицинских организаций производится по КСГ, соответствующей конкретному случаю лечения заболевания на том профиле койки отделения, где была оказана застрахованному лицу медицинская помощь, при условии наличия лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности и объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области.
2.1.5. Стоимость законченного случая лечения по КСГ (ССкс).
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.5.1 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 19 мая 2020 г. N 7/822-ОМС
Изменения действуют с 1 июня 2020 г.
2.1.5.1. Стоимость законченного случая лечения по КСГ (ССкс) определяется по следующей формуле:
CCкс = БСкс x КЗкс х ПК х КД, где
БСкс - размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара (базовая ставка), рублей;
КЗкс - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;
ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ;
КД - коэффициент дифференциации.
Поправочный коэффициент оплаты КСГ (ПК) для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:
ПК = КУкс х КУСмо(КПУСмо) х КСЛП, где:
КУкс - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;
КУСмо(КПУСмо) - коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;
КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.
Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:
КСЛПсумм = КСЛП 1 + (КСЛП 2-1) + (КСЛП n-1).
При этом суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8. Исключение составляют случаи сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное суммарное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется по аналогичной формуле без ограничения итогового значения.
2.1.5.2. Расчет стоимости законченных случаев лечения по КСГ, составляющих исключение из общего порядка расчета стоимости по КСГ в соответствии с п. 2.1.5.1:
1) при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях круглосуточного стационара стоимость законченного случая лечения определяется по формуле:
CCкс = БСкс x КЗкс х ПК х КД + (Тдi х Чуслуг фi), где
Тдi - тариф на оплату услуг диализа;
Чуслуг фi - количество фактически выполненных услуг диализа.
Тариф на оплату услуг диализа (приложение 16 к Тарифному соглашению) определяется по следующей формуле:
Тдi = БТгд х КЗд х (КД x д зп + (1 - д зп)), где
БТгд - базовый тариф на оплату гемодиализа по коду услуги А18.05.002 "Гемодиализ";
КЗд - коэффициент относительной затратоемкости услуг диализа, применяемый к базовому тарифу на оплату гемодиализа, установлен приложением 16 к Тарифному соглашению;
КД - коэффициент дифференциации установлен в размере 1,112;
д зп - доля расходов на заработную плату в услуге диализа установлена в размере 20%.
2) при оплате за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области медицинской помощи, оказанной по профилю:
- "медицинская реабилитация" для ГБУЗ "Челябинский областной центр реабилитации", ООО "Санаторий "Карагайский бор";
- "сердечно-сосудистая хирургия" по КСГ st25.012.1 "Операции на сосудах (уровень 5)" с применением кода услуги A16.23.034.013 "Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция" для ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница", "ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3", "АНО "Центральная клиническая медико-санитарная часть",
где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССкс) определяется по следующей формуле:
CCкс = БСкс x КЗкс х ПК х КД + Тдоп, где
Тдоп - дополнительный тариф на оплату специализированной стационарной медицинской помощи за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области на дополнительное финансовое обеспечение расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 35 главы 7 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
2.1.6. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:
, где:
ФО МО - размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;
СС КС - стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ, рублей.
2.1.7. Учет законченных случаев лечения заболевания и койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания, отделении реанимации и интенсивной терапии ведется медицинскими организациями в соответствии с учетными формами N 007/у-02; N 016/у-02, утвержденными приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.
2.1.8. Длительность лечения в круглосуточных стационарах учитывается следующим образом: от даты поступления пациента в круглосуточный стационар до даты его выбытия, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в круглосуточном стационаре день поступления и день выбытия считаются как один день лечения.
2.1.9. Оплата стационарной медицинской помощи производится:
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.9.1 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 18 августа 2020 г. N 10/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 августа 2020 г.
2.1.9.1. В размере 100% стоимости случая лечения по КСГ:
2.1.9.1.1. случаев госпитализации при выписке, переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, при переводе из круглосуточного стационара в дневной стационар, за исключением прерванных случаев, оплата которых осуществляется в соответствии с пунктами 2.1.9.2, 2.1.9.3, 2.1.9.4.
2.1.9.1.2. случаев госпитализации (не относящихся к прерванным), относящихся к КСГ, по которым оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения (приложение 7/3 к Тарифному соглашению).
2.1.9.1.3. услуг диализа, оплачиваемых с учетом их фактического количества и применяемых дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения;
2.1.9.1.4. прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (КСГ st08.001- st08.003, st19.027 - st19.036, st19.056 - st19.061) в случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии;
2.1.9.1.5. прерванных случаев проведения лучевой терапии (st19.039 - st19.048). Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).
2.1.9.1.6. прерванных случаев оказания медицинской помощи длительностью более 3-х дней, относящихся к КСГ st12.008.1, st12.009.1, st12.013.1, st12.013.2, st12.013.4, st23.004.1.
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.9.2 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.
2.1.9.2. В размере 85% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи длительностью более 3-х дней при условии выполнения хирургического вмешательства и/или проведении тромболитической терапии, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.
В размере 80% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи длительностью 3 дня и менее при условии выполнения хирургического вмешательства и/или проведении тромболитической терапии, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.
Перечень КСГ круглосуточного стационара, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию указаны в приложении 7/5 к Тарифному соглашению.
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.9.3 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 18 августа 2020 г. N 10/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 августа 2020 г.
2.1.9.3. В размере 50% стоимости случая лечения по КСГ:
2.1.9.3.1. прерванных случаев оказания медицинской помощи при длительности лечения более 3-х дней при условии, если хирургическое вмешательство и/или тромболитическая терапия, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводились;
2.1.9.3.2. случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (КСГ st08.001 - st08.003, st19.027 - st19.036, st19.056 - st19.061) при длительности лечения более 3-х дней, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии.
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.9.4 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 18 августа 2020 г. N 10/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 августа 2020 г.
2.1.9.4. В размере 40% стоимости случая лечения по КСГ:
2.1.9.4.1. прерванных случаев оказания медицинской помощи, при длительности лечения 3 дня и менее при условии, если хирургическое вмешательство и/или тромболитическая терапия, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводились;
2.1.9.4.2. случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (КСГ st08.001 - st08.003, st19.027 - st19.036, st19.056 - st19.061) при длительности лечения 3 дня и менее, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии.
2.1.10. В случае перевода пациента из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации при условии, что заболевания относятся к одному классу МКБ 10 и/или являются следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.
2.1.11. Оплата по двум КСГ в период одной госпитализации.
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.11.1 изменен с 16 июня 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 16 июня 2020 г. N 8/822-ОМС
Изменения действуют с 1 июля 2020 г.
2.1.11.1. При переводе пациента из одного отделения в другое в рамках круглосуточного стационара, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, при этом, если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с пунктами пунктами 2.1.9.2, 2.1.9.3, 2.1.9.4.
2.1.11.2. В следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:
- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;
- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;
- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;
- дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности по КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" с последующим родоразрешением на профиле койки "для беременных и рожениц" по КСГ st02.003 "Родоразрешение" или КСГ st02.004 "Кесарево сечение" в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более, либо не менее 2-х дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:
O14.1 Тяжелая преэклампсия.
O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.
O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.
O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;
- проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.
2.1.11.3. Расчет стоимости каждого случая оказания медицинской помощи по КСГ осуществляется в соответствии с пунктом 2.1.5.
При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.
По вышеуказанным случаям проводится медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.
2.1.12. В стоимость КСГ по профилю "акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение (КСГ st02.003 "Родоразрешение", КСГ st02.004 "Кесарево сечение"), включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "неонатология".
В случае закрытия родильных домов и отделений на плановую санитарно-гигиеническую обработку по заранее утвержденному графику, медицинские организации в пределах текущего финансирования должны создавать резерв денежных средств ОМС для сохранения (на период закрытия) заработной платы сотрудникам родильных домов и отделений медицинских организаций.
2.1.13. До и после оказания медицинской организацией высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в Раздел I приложения к Программе, при наличии показаний пациенту может быть оказано лечение в той же медицинской организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ.
2.1.14. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа.
2.1.14.1. Оплата случаев оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях круглосуточного стационара осуществляется за услуги диализа с учетом фактического объема услуг, по тарифам, установленным приложением 16 к Тарифному соглашению, в сочетании с оплатой по основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации, в том числе при госпитализации на койки реанимационного профиля.
К законченному случаю проведения диализа относится лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.
В период лечения в круглосуточном стационаре пациент, получающий диализ, должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений диализа.
2.1.14.2. Оплата случаев лечения пациентов с острым и устойчивым нарушением функции почек (острая почечная недостаточность и хронические болезни почек) с проведением заместительной почечной терапии методами диализа осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ st18.001 "Почечная недостаточность" или КСГ st18.002 "Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа" и стоимости услуг диализа, оплачиваемых с учетом их фактического количества и применяемых дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.
2.1.15. Оплата случаев лечения по профилю "медицинская реабилитация".
2.1.15.1 Оплата случаев лечения по профилю "медицинская реабилитация" производится по соответствующим КСГ, при этом отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел B) вне зависимости от диагноза. Критерием для отнесения случая к КСГ st37.001 - st37.013 служит оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 3-6 баллов по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в стационарных условиях с оплатой по соответствующей КСГ.
2.1.15.2. Оплата случаев лечения по КСГ st37.015 "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" или B05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" в сочетании с двумя классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код классификационного критерия "rbs".
Классификационный критерий "rbs" означает обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: B05.069.005 "Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации", B05.069.006 "Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации".
2.1.16. Отнесение случая оказания медицинской помощи к КСГ st38.001 "Соматические заболевания, осложненные старческой астенией" осуществляется с учетом двух классификационных критериев - основного диагноза пациента и сопутствующего диагноза пациента (R54 Старческая астения).
Оплата случаев лечения по КСГ st38.001 "Соматические заболевания, осложненные старческой астенией" по профилю "гериатрия" осуществляется только медицинским организациям и структурным подразделениям медицинских организаций, имеющим лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "гериатрия".
2.1.17. Оплата по КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи, либо которые имеют высокую степень стандартизации медицинских технологий и предусматривают применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания медицинской помощи, осуществляется без применения коэффициента уровня оказания медицинской помощи. Исключение составляют медицинские организации, расположенные на территории закрытых административных территориальных образований (ЗАТО), коэффициент уровня оказания медицинской помощи для которых применяется ко всем КСГ.
Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня оказания медицинской помощи, установлен приложением 7/1 к Тарифному соглашению.
2.1.18. Оплата законченных случаев лечения пациентов с применением коэффициента сложности лечения пациента осуществляется:
2.1.18.1. При оказании медицинской помощи застрахованным лицам в возрасте до 4 лет, за исключением КСГ, относящихся к профилю "неонатология".
2.1.18.2. В случаях необходимости предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний).
2.1.18.3. При оказании медицинской помощи застрахованным лицам в возрасте старше 75 лет (в том числе, включая консультацию врача-гериатра), кроме случаев госпитализации на геронтологические профильные койки.
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.18.4 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 20 февраля 2020 г. N 2/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2020 г.
2.1.18.4. При проведении сочетанных хирургических вмешательств:
2.1.18.5. При проведении однотипных операций на парных органах.
К данным операциям относятся операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе, дорогостоящие расходные материалы:
|
Код услуги |
Наименование услуги |
|
A16.03.022.002 |
Остеосинтез титановой пластиной |
|
A16.03.022.004 |
Интрамедуллярный стержневой остеосинтез |
|
A16.03.022.005 |
Остеосинтез с использованием биодеградируемых материалов |
|
A16.03.022.006 |
Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез |
|
A16.03.024.005 |
Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации |
|
A16.03.024.007 |
Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия при деформации стоп |
|
A16.03.024.008 |
Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра |
|
A16.03.024.009 |
Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия голени |
|
A16.03.024.010 |
Реконструкция кости при ложном суставе бедра |
|
A16.03.033.002 |
Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации |
|
A16.04.014 |
Артропластика стопы и пальцев ноги |
|
A16.12.006 |
Разрез, иссечение и закрытие вен нижней конечности |
|
A16.12.006.001 |
Удаление поверхностных вен нижней конечности |
|
A16.12.006.002 |
Подапоневротическая перевязка анастомозов между поверхностными и глубокими венами голени |
|
A16.12.006.003 |
Диссекция перфорантных вен с использованием видеоэндоскопических технологий |
|
A16.12.008.001 |
Эндартерэктомия каротидная |
|
A16.12.008.002 |
Эндартерэктомия каротидная с пластикой |
|
A16.12.012 |
Перевязка и обнажение варикозных вен |
|
A16.20.032.007 |
Резекция молочной железы субтотальная с маммопластикой и эндопротезированием |
|
A16.20.103 |
Отсроченная реконструкция молочной железы с использованием эндопротеза |
|
A16.20.043.001 |
Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой |
|
A16.20.043.002 |
Мастэктомия подкожная с одномоментной алломаммопластикой с различными вариантами кожно-мышечных лоскутов |
|
A16.20.043.003 |
Мастэктомия радикальная с односторонней пластикой молочной железы с применением микрохирургической техники |
|
A16.20.043.004 |
Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки |
|
A16.20.045 |
Мастэктомия радикальная подкожная с алломаммопластикой |
|
A16.20.047 |
Мастэктомия расширенная модифицированная с пластическим закрытием дефекта грудной стенки различными вариантами кожно-мышечных лоскутов |
|
A16.20.048 |
Мастэктомия радикальная с реконструкцией TRAM-лоскутом |
|
A16.20.049.001 |
Мастэктомия радикальная по Маддену с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом и эндопротезированием |
|
А16.26.007 |
Пластика слезных точек и слезных канальцев |
|
A16.26.011 |
Зондирование слезных канальцев, активация слезных точек |
|
А16.26.013 |
Удаление халязиона |
|
А16.26.014 |
Удаление контагиозного моллюска, вскрытие малых ретенционных кист век и конъюнктивы, ячменя, абсцесса века |
|
А16.26.018 |
Эпиляция ресниц |
|
A16.26.019 |
Устранение эпикантуса |
|
A16.26.020 |
Устранение энтропиона или эктропиона |
|
A16.26.021 |
Коррекция блефароптоза |
|
A16.26.021.001 |
Устранение птоза |
|
A16.26.021 |
Коррекция блефароптоза |
|
A16.26.023 |
Устранение блефароспазма |
|
А16.26.025 |
Удаление новообразования век |
|
А16.26.026 |
Ушивание раны века |
|
А16.26.028 |
Миотомия, тенотомия глазной мышцы |
|
А16.26.034 |
Удаление инородного тела конъюнктивы |
|
A16.26.075 |
Склеропластика |
|
A16.26.075.001 |
Склеропластика с использованием трансплантатов |
|
A16.26.079 |
Реваскуляризация заднего сегмента глаза |
|
A16.26.093.002 |
Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы |
|
A16.26.094 |
Имплантация интраокулярной линзы |
|
A16.26.147 |
Ретросклеропломбирование |
|
A22.26.004 |
Лазерная корепраксия, дисцизия задней капсулы хрусталика |
|
A22.26.005 |
Лазерная иридэктомия |
|
A22.26.006 |
Лазергониотрабекулопунктура |
|
A22.26.007 |
Лазерный трабекулоспазис |
|
A22.26.009 |
Фокальная лазерная коагуляция глазного дна |
|
A22.26.010 |
Панретинальная лазерная коагуляция |
|
A22.26.019 |
Лазерная гониодесцеметопунктура |
|
A22.26.023 |
Лазерная трабекулопластика |
2.1.18.6. При наличии у пациента старческой астении, не являющейся основным поводом для госпитализации на профильную "геронтологическую" койку оплата производится с применением коэффициента сложности лечения пациента при выполнении следующих условий:
1. Основной диагноз пациента не включен в перечень диагнозов, определенных КСГ st38.001 "Соматические заболевания, осложненные старческой астенией";
2. Сопутствующий диагноз пациента - старческая астения (R54);
3. Лечение осуществляется на геронтологической профильной койке.
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.18 дополнен подпунктом 2.1.18.7 - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 19 мая 2020 г. N 7/822-ОМС
Изменения действуют с 1 июня 2020 г.
2.1.18.7. При оплате случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации.
Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением коэффициента сложности лечения пациента. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме следующих КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней:
|
N КСГ |
Наименование КСГ |
|
st10.001 |
Детская хирургия (уровень 1) |
|
st10.002 |
Детская хирургия (уровень 2) |
|
st17.002 |
Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость |
|
st17.003 |
Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций |
|
st29.007 |
Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) |
|
st32.006 |
Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2) |
|
st32.007 |
Панкреатит, хирургическое лечение |
|
st33.007 |
Ожоги (уровень 5) |
Значение коэффициента сложности лечения пациента определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлительного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении
, где:
КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;
К дл - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание и частично на другие статьи расходов для структурных подразделений (отделений), в том числе для реанимационных - 0,25;
ФКД - фактическое количество койко-дней;
НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).
Значение коэффициента сложности лечения пациента округляется до 2-х знаков после запятой.
Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (st19.039-st19.055), то есть указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.
Информация об изменениях:
Пункт 2.1.19 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 17 июля 2020 г. N 9/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 июля 2020 г.
2.1.19. Оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам с COVID-19 (код МКБ 10 - U07.1, U07.2):
- при условии непрерывного проведения искусственной вентиляции легких в течение менее 120 часов, осуществляется по КСГ st12.013.2 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (среднетяжелое течение COVID-19)";
- при условии непрерывного проведения искусственной вентиляции легких в течение 120-240 часов, осуществляется по КСГ st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)";
- при условии непрерывного проведения искусственной вентиляции легких более 240 часов, осуществляется по КСГ st12.013.4 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (крайне тяжелое течение COVID-19)".
В иных случаях оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам с COVID-19:
- (код МКБ 10 - U07.1, U07.2) осуществляется по КСГ st23.004.1 "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (легкое течение COVID-19)";
- (код МКБ 10 - U07.1) осуществляется по КСГ st12.008.1 "Другие инфекционные и паразитарные болезни (легкое течение COVID-19), взрослые", st12.009.1 "Другие инфекционные и паразитарные болезни (легкое течение COVID-19), дети".
2.2. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи.
2.2.1. За счет средств ОМС оплачивается высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I приложения к Программе при наличии объемов предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области.
Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ 10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень). Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.
Оплата высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в круглосуточном стационаре, производится по установленным тарифам на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной по ОМС взрослому и детскому застрахованному населению Челябинской области в круглосуточном стационаре (далее - Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи). При этом в рамках одной госпитализации допускается оплата одного случая по ВМП на одной профильной койке и койке реанимации и интенсивной терапии (при необходимости).
2.2.2. Учет законченных случаев лечения заболевания и койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания и отделении реанимации и интенсивной терапии ведется медицинскими организациями в соответствии с учетными формами N 007/у-02; N 016/у-02, утвержденными приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.
2.3. Оплата медицинской помощи за счет средств межбюджетных трансфертов Челябинской области.
2.3.1. Оплата социально значимых заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека сверх базовой программы ОМС.
2.3.1.1. Оплата социально значимых заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека, при госпитализации застрахованного лица в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения в специализированное инфекционное отделение ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ производится по тарифу на оплату медицинской помощи "Инфекционные (ВИЧ)", оказанной застрахованному населению Челябинской области с социально значимыми заболеваниями, в рамках утвержденных бюджетных ассигнований. При этом в движении больного может быть только одна койка по профилю "инфекционные", на которой была оказана медицинская помощь в соответствии с объемами, утвержденными комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области на соответствующий год, и койки реанимации и интенсивной терапии (при необходимости).
За счет средств ОМС не оплачивается оказание медицинской помощи застрахованным за пределами Челябинской области гражданам с социально значимыми заболеваниями.
2.3.1.2. Оплата по тарифу "Инфекционные (ВИЧ)" за законченный случай лечения производится:
2.3.1.2.1. В размере 100% стоимости:
- законченного случая лечения по завершению лечения при выписке, переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, при переводе из круглосуточного стационара в дневной стационар, за исключением прерванных случаев.
- в случае летального исхода при длительности госпитализации более 3-х дней.
2.3.1.2.2. В размере 50% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи при длительности лечения более 3-х дней.
2.3.1.2.3. В размере 40% от стоимости случая лечения оплачивается прерванный случай лечения при длительности лечения 3 дня и менее.
2.3.2. Учет законченных случаев лечения заболевания и койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания и отделении реанимации и интенсивной терапии ведется медицинскими организациями в соответствии с учетными формами N 007/у-02; N 016/у-02, утвержденными приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.
Информация об изменениях:
Пункт 2.3 дополнен подпунктом 2.3.3 с 21 апреля 2020 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 21 апреля 2020 г. N 6/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 16 апреля 2020 г.
2.3.3. Оплата медицинских услуг, оказанных сверх базовой программы ОМС в части проведения прижизненных патологоанатомических исследований операционно-биопсийного материала (проведение гистологических исследований) при заборе материала (последов) в родильных отделениях осуществляется ГБУЗ "Челябинское областное патологоанатомическое бюро", ГАУЗ "Центр охраны материнства и детства г. Магнитогорск", ГБУЗ "Городская больница N 1 г. Копейск", ГБУЗ "Городская больница N 1 г. Коркино", МАУЗ Городская клиническая больница N 6, МАУЗ ОЗП Городская клиническая больница N 8, ГБУЗ "Районная больница г. Касли", ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" МЗ РФ, ГБУЗ "Городская больница г. Южноуральск" по тарифам на оплату медицинских услуг "Гистологическое исследование 2 категории сложности (сверх БП ОМС)" в соответствии с приложением 10/6 к Тарифному соглашению.
Информация об изменениях:
Пункт 2.3 дополнен подпунктом 2.3.4. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 18 августа 2020 г. N 10/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 августа 2020 г.
2.3.4. Оплата дополнительных объемов высокотехнологичной медицинской помощи, установленных сверх базовой программы ОМС.
2.3.4.1. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Челябинской области, включенной в раздел I приложения к Программе, по дополнительным объемам, установленным сверх базовой программы ОМС, осуществляется по профилю "сердечно-сосудистая хирургия":
- по модели пациента "нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)" по методу лечения "баллонная вазодилатация с установкой 1 стента в сосуд (сосуды)";
- по модели пациента "нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)" по методу лечения "баллонная вазодилатация с установкой 2 стентов в сосуд (сосуды)";
- по модели пациента "нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)" по методу лечения "баллонная вазодилатация с установкой 3 стентов в сосуд (сосуды)";
- по модели пациента "нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)" по методу лечения "баллонная вазодилатация с установкой 1 стента в сосуд (сосуды)";
- по модели пациента "нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)" по методу лечения "баллонная вазодилатация с установкой 2 стентов в сосуд (сосуды)";
- по модели пациента "нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)" по методу лечения "баллонная вазодилатация с установкой 3 стентов в сосуд (сосуды)"
следующим медицинским организациям:
- ГБУЗ "Городская больница N 3 г. Миасс";
- ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3";
- ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница";
- ГАУЗ "Городская больница N 3 г. Магнитогорск";
- АНО "Центральная клиническая медико-санитарная часть";
- НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги";
- ГБУЗ "Областная больница г. Троицк";
- МАУЗ ОЗП Городская клиническая больница N 8.
2.3.4.2. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания в соответствии с пунктом 2.2, по тарифам на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, установленным приложением 17 к Тарифному соглашению.
Информация об изменениях:
Глава 2 дополнена пунктом 2.3.5. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2019 года N 822-ОМС от 30 сентября 2020 г. N 11/822-ОМС
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2020 г.
2.3.5 Оплата стационарной специализированной медицинской помощи, оказанной сверх базовой программы ОМС взрослому застрахованному населению Челябинской области с хронической ишемической болезнью сердца (плановая коронарография).
2.3.5.1. Оплата стационарной специализированной медицинской помощи, оказанной взрослому застрахованному населению с хронической ишемической болезнью сердца (плановая коронарография), осуществляется в рамках утвержденных бюджетных ассигнований при условии применения кода медицинской услуги A06.10.006 "Коронарография" и кодов по МКБ 10 I20 (за исключением I20.0), I25 (пациенты с хронической ишемической болезнью сердца), I50 (пациенты с сердечной недостаточностью и хронической ишемической болезнью сердца):
- АНО "Центральная клиническая медико-санитарная часть", ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3", МАУЗ ОЗП Городская клиническая больница N 8, НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги", ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница", ООО Медицинский центр "МЕДЕОР" по тарифу "Сосудистой хирургии (плановая коронарография)";
- АНО "Центральная клиническая медико-санитарная часть", ГАУЗ "Городская больница N 3 г. Магнитогорск", ГБУЗ "Городская больница N 3 г. Миасс", ГБУЗ "Областная больница г. Троицк", ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3", МАУЗ ОЗП Городская клиническая больница N 8, НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги", ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" по тарифу "Кардиологические (плановая коронарография)".
В рамках одной госпитализации в движении больного могут быть предъявлены на оплату случаи оказания медицинской помощи, финансируемые как в рамках базовой, так и сверх базовой программы ОМС. В движении больного должна быть одна из коек по профилю "сосудистой хирургии" или "кардиологические", на которой была оказана медицинская помощь в соответствии с объемами, установленными сверх базовой программы ОМС Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области, и койки реанимации и интенсивной терапии (при необходимости).
2.3.5.2. Оплата стационарной специализированной медицинской помощи, оказанной взрослому застрахованному населению с хронической ишемической болезнью сердца (плановая коронарография) производится по тарифам "Сосудистой хирургии (плановая коронарография)", "Кардиологические (плановая коронарография)" в размере 100% стоимости законченного случая лечения, в том числе прерванные случаи оказания медицинской помощи (сверх базовой программы ОМС).
2.3.5.3. Учет законченных случаев лечения заболевания и койко-дней в стационаре круглосуточного пребывания и отделении реанимации и интенсивной терапии ведется медицинскими организациями в соответствии с учетными формами N 007/у-02; N 016/у-02, утвержденными приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.