Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из домовой книги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок из домовых книг"

                                       Начальнику Управления

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от________________________________

                                               (Ф.И.О. гражданина)

                                       __________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                       __________________________________

                                               (контактный телефон)

                                       __________________________________

                                                    (E-mail)

                                Заявление

     Прошу выдать мне выписку из домовой книги

_________________________________________________________________________

                          (адрес жилого дома)

для представления __________________________________в целях _____________

_________________________________________________________________________

Способ уведомления о необходимости  получения  результата  предоставления

муниципальной услуги: по телефону / на электронный адрес

                              (ненужное зачеркнуть)

___ ______________20___г.            ______________/___________________/

                                       подпись      Расшифровка подписи