Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
К Порядку определения объема и предоставления
субсидий из бюджета Миасского городского
округа в виде имущественного взноса
автономным некоммерческим организациям

                                                                 Главе МГО

                                                   от директора автономной

                                                некоммерческой организации

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

1. Автономная некоммерческая организация

_________________________________________________________________________

                      (полное наименование организации)

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______) _________________, факс (_____) _______________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

                                        (наименование и код ОКВЭД)

________________________________________________________________________.

просит  предоставить  субсидию  на   возмещение   затрат,   связанных   с

осуществлением уставной деятельности в размере___________________ рублей.

               2. Смета расходов по финансовой деятельности

Наименование расходов	Сумма руб/год	Примечание

План работы АНО на ______________ год

N п/п	Направление деятельности	Кол-во мероприятий на _____ год, шт.	Описание
1
	Мероприятия
2
	Мероприятия

3. Банковские реквизиты АНО:

ИНН ________________________________ КПП ________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

корреспондентский счет ____________________________БИК __________________

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     4. Не возражаю против:

     1) обработки персональных данных, указанных в настоящем заявлении  и

прилагаемых документах, в порядке и на условиях, определенных Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     2) проверки сведений и документов, представленных с целью  получения

субсидии;

     3) получения Администрацией Миасского городского округа  информации,

доступ  к  которой  ограничен  действующим  законодательством  Российской

Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных  Федеральным  законом

от  27  июля  2010  года  N   210-ФЗ   "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг";

     4) возврата субсидии в случае  несоблюдения  условий  предоставления

субсидии.

     5. Подтверждаю:

     1) свое согласие с условиями, порядком предоставления субсидии;

     2) непредоставление в  текущем  году  аналогичных  видов  финансовой

поддержки;

     3) отсутствие процедуры ликвидации АНО или решения арбитражного суда

о признании АНО несостоятельным (банкротом)  и  об  открытии  конкурсного

производства.

     4.  Гарантирую,  в  случае   получения   субсидии,   представить   в

Администрацию  МГО  в  сроки,  определенные  договором  о  предоставлении

субсидии,  документы,  подтверждающие  достижение  ожидаемых  результатов

хозяйственной деятельности.

_____________________________ ____________ ______________________________

(должность руководителя АНО)    (подпись)    (Ф.И.О. руководителя АНО)

"___" _____________20__ г.

М.П.